「嚥下+廃用」患者さんから学んだ2つのこと【口腔内環境の重要性】

STコラム

過去に食思旺盛で「廃用+嚥下障害」で入院された方を担当しました。

その方は、か細い声で(元気よく)「食べさせてくれー」と訴えます。

かづお
かづお

ST冥利に尽きるリハを展開したい!

そんな患者さんへの取り組みで学んだ2つのことをお話しします。

過去のお話しなのですこし曖昧ですが、備忘録的に記した奮闘記です。

それでもよければお付き合いください。

 

※本記事はいち言語聴覚士の見解であり、嚥下病態把握の完璧な手引きではありません。
ご意見のある場合はコメント欄にてご指摘くださいませ。

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「嚥下+廃用」患者さんから学んだ2つのこと【口腔内環境の重要性】

内科系急性期の当院では、リカバリーと呼ばれるステーションに近い個室があります。

そこに現れた70代男性、Aさん。

かづお
かづお

食思旺盛なおじい様です

「こんにちは」とお声をかけると「おう…!はらへったよ」と、どっかの海賊王のようなお返事をされます。

そんなAさんの体形はるい痩。
声質はかなりの気息性嗄声でしたが、開鼻声は感じられず。

会話は目を見て話すことができ、命令嚥下などの指示に応じられました。

 

Aさんは目立った既往歴こそないものの、過去に1度、誤嚥性肺炎を呈していました。

家族の話しでは食べるのが大好きだったと。
(娘とその旦那さんの3人暮らし)

1度目の誤嚥性肺炎から痩せが進み、以降、活気のない日があったようです。

食事は進まない日があったとか。

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Aさんへのアプローチで学んだ2つのこと

学んだことは主だってこの2つ。

  • ①:全身状態の把握
  • ②:口腔内環境の管理

とくに口腔内の環境については、あらためて学ぶことになりました。

お話ししていきます。

①:全身状態の把握「嚥下評価を重ねていく」

まず、VFがない当院では、頸部聴診法による”音の評価”がスクリーニング精度を高めます。

「頸部聴診」にかんしてはこちらの記事をお読みください。

【頸部聴診法】VFのない病院での嚥下評価でSTが意識していること
VFのない病院での嚥下評価、とくに頸部聴診法について意識している3つのことを書いていきます。

»【頸部聴診法】VFのない病院での嚥下評価でSTが意識していること

 

もちろん嚥下評価は頸部聴診だけでは不足ですので、多角的に評価をしていきます。

まず、Aさんの全身状態はよいとはいえず、嚥下機能は各所で低下しているだろうと想定できます。

かづお
かづお

ラボの数値なんかも確かに良くはない。

 

ですが、音の範囲では、若干副雑音はあるも範囲はせまく、音は出張ってこない。

湿性嗄声は追加嚥下でクリアしやすく、そのタイミングはまずまず。

咳払いのパワーも、”思ったより”悪くありませんでした。

口部や舌の動きは減弱していましたが、喉頭の動きは年齢相応の範囲で、嗄声は経過とともに落ち着いてきました。

 

当院はVFがないため、確実にこうだ!
とは、言い切れませんが、嚥下患者さんによくある、咽頭機能の低下はそこまで感じられませんでした。

かづお
かづお

経口で段階的に行けそうかも…。

そんな予測を立てることができた患者さんでした。

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順調に進む、経口摂取「誤嚥性肺炎の原因は?」

初回評価より1週間以内にペースト食をスタートしました。

ペーシング指導をいれつつ、先ずはSTと自力摂取のハーフでペースコントロール。

最初のうちはとにかく早食いで…(汗)

血圧の変動が激しいので、しばらくはベッドサイドにて様子をみます。

 

…気を抜けないのがsilentですが、いまのところ目立った変化はありません。

かづお
かづお

このまま固形物は大丈夫そうか。

 

さて、そうなると、なぜ誤嚥性肺炎になったのか?という点です。

この辺が解決されないと、退院後に誤嚥性肺炎を再発する可能性があります。

②:口腔内環境の管理「義歯調整と口腔ケア」

入院時から気になったのは義歯の不適合と、お口があまり綺麗ではないこと。

入れ歯は1度目の誤嚥性肺炎で痩せてから、未調整のままでした。

Aさんは日ごろからあまり歯磨きがお好きでなく、そこに不安定な入れ歯でモグモグ…だったわけです。

 

そこで義歯調整を歯科さんに依頼しつつ、食塊形成訓練や、口腔ケアなど、口の使いかたに意識を向けた訓練を行いました。

「嚥下障害=義歯不安定」みたいなところがあるので、歯科さんとの連携はかかせません。

口腔内環境の管理を念入りに進めていきます。

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Aさんへの嚥下アプローチを通じて【結論と考察】

何だかんだ入院がつづきましたが、1カ月ほどで「軟飯・常菜」にまで到達。

3食とも、ご自分で座って食べられるようになりました。

かづお
かづお

退院先はご自宅です。

 

さてさて、
AさんはCVAなどはなく、目立った既往はなく誤嚥性肺炎の1回のみ。

そして今回2回目の再発…。

2度にわたり、誤嚥性肺炎になった原因は何だったのでしょうか?考えていきます。

Aさんの誤嚥性肺炎はなぜ起きたのか?「考察」

健常者の7割は夜間分泌物によるsilentが存在するといわれます。

恐らくAさんもそのひとりでしょう。

そしてAさんのお口はあまり綺麗ではなかった。

口腔内の汚染にプラス、夜間のsilentとなれば、誤嚥性肺炎の可能性は高まります。

» 高齢者フレイルにおける誤嚥性肺炎に危険因子|翻訳

 

活気のない日があった理由は唾液誤嚥の積みかさねによるものではと考えます。

食思にムラが出てからは、体重も落ち、義歯は合わなくなる。

咀嚼能が落ちれば、食塊形成力や送り込み能は低下する。

そうなれば咽頭の通過力は弱まり、汚染された食塊が最後まで食道側へ押し込まれず、喉頭侵入へのリスクとなる。

» 食事観察における問題点の把握とその分析、検査法、対応法について

 

これらが誤嚥性肺炎への機序となったのではと、拙くも考察としております。

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さいごに

わたしはこれまでCVAを中心とした嚥下リハに取り組んできました。

そのため、嚥下といえば咽頭期というイメージが強かったのです。

ですが、Aさんとの出会いで、あらためて口腔機能・環境の重要性を学ぶことができました。

ではでは。

 

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