カニューレ患者さんへの「離脱に向けたリハ」の症例報告です。
いま現在、カニューレ患者さんへの対応をしており、離脱への検討をされているST先生らのご参考になれば幸いです。
さいごに『必読書』を紹介しています！
【症例報告】カニューレ患者への初回評価と確認
結論として、私の経験したカニューレ患者さんは「初回介入から２か月ほどで離脱」に到達したかたでした。
VF・VEの無い病院での対応になります。
初回印象と評価
- 心原性失神からの「単管カニューレ」対応
- 下肢性閉塞性動脈硬化症
- 意識清明、血圧変動あり、やせ型
- コミュニケーション能良好（筆談で可）
- 中間とろみ、ペースト食（３食ベッドサイド）
- DSS４～５、藤島７＆７
- ADL概ね介助（車いす移乗など）
- 吸引孔からの痰は中量
筆者の拙い経験ではありますが、評価上、スピーチカニューレへの移行はできそうだなと判断。
”経験上の話し”ですが『コミュニケーション能は患者の予後を示す指標』だと考えています。
１：リハの前に確認すべきこと
当然ですが、STだけでは対応できません。
自分の働いている病棟の『マンパワーの確認』は必須です。
- 耳鼻科医師がいるか
- リハ医がいるか
- 病棟の理解力・協力性はどうか
- 「高位気管切開」かどうか
これらの確認は患者への対応に関わってきます。例えば、良好と思われたカニューレ患者でも、場合によっては次第では『窒息』するケースがあります。
リンク先の話しでは『肉芽形成による下気道閉塞』だったようですが、耳鼻科医による素早い対応が行われています。
ほかにも、寝たきりによる虚弱からの「NHCAP（医療介護関連肺炎）」でしょうか。人員介入が疎かになりやすいケースでは注意が必要です。
２：「見えない部分」の確認で重要なこと
- 呼吸器合併症（既往）の確認
- 気管切開になった理由
- VF・VEがあるか
既往歴は言うまでもなく、『気管切開になった理由』の把握は必須です。
カニューレ対応になるケースでは心臓や肺に疾患があり、心臓オペによる「反回神経の損傷」や「気管挿管による声帯損傷」などがあります。
そこで想定できるリスクは、”声帯麻痺”です。もしも声帯が麻痺・損傷により『正中位固定されていれば、痰が声帯に絡むことで窒息の危険』があります。
それを知らずに「カニューレ離脱」をすればアウト。数ある例のひとつに過ぎませんが、VF・VEの無い病院では慎重さを求められます。
»【頸部聴診法】VFのない病院での嚥下評価でSTが意識していること
事前の確認を怠らずに！
【症例報告】カニューレ離脱に必要な条件【中間評価】
自身の経験と医療的な手順を、おおまかに記します。
カニューレ離脱および、スピーチカニューレへの条件
学研の専門書によると『全身状態の安定、酸素化不要、JCSⅠ桁、離床が可能』の４点が挙げられています。
そのほかの詳細も書いておきます。
バイタル・呼吸機能の安定
- 自発呼吸を安定して行えるか
- 酸素飽和度が適切な範囲にあるか
- 咳嗽力は保たれているか
- （内筒を外し）気管孔を塞いでも呼吸は楽か
気道・口腔のクリアランス
- 肺炎兆候がないか
- 吸引する痰の量が少ないか
- カフ脱気後、昼夜通して問題ないか
- 口腔内は清潔かどうか
身体・嚥下機能
- 「下肢筋力」は保たれているか
- 座位の姿勢は取れるか
- 経口摂取の前後で変化はないか
- 自力摂取できるか
今回の症例さんでは、これらの項目をチェックして、スピーチカニューレへ移行しました。
カニューレ離脱への流れを説明しているサイトがあります。
【症例報告】スピーチカニューレ後のリハビリと対応
入院から、概ね３週間程度で『スピーチカニューレ』に移行しました。
スピーチカニューレ後の「リハビリ」
- 吸引で痰量確認
- ベッドサイドでの呼吸リハ
- スピーチバルブにて発声ex
- 車いす移乗、呼吸、発声
- トロミ水、ゼリー、固形物
トロミ水２～５mlを随意 → 自由嚥下、FTと段階を上げて、着色水テストで気道分泌物の確認も行いました。
カフ圧はクリアリング次第で脱気。
呼吸・発声訓練の詳細
- 胸郭の徒手的なアシスト ▶ 深呼吸の促し
- 吸気時はカニューレ孔解放 ▶ 呼気時に孔を塞ぐ
- ベッド座位、咳嗽訓練
- スピーチバルブで孔を塞ぎ、発声訓練
- 「母音→破裂→摩擦・弾音」へと誘導
スピーチカニューレ後の「対応」
３日後には日中帯、そして１ｗで２４時間カフ脱気での生活を病棟に申し送りました。
嚥下は「軟飯、軟菜」を３食自力、ベッドサイドおよび昼は食堂で対応。
その状態で酸素化をはじめとした、諸々の問題が生じなければ「ウイニング（離脱）」だと考えました。
病棟との連携が欠かせない
諸々の問題の一つが「肉芽形成」ですが、今回の症例さんでは生じませんでした。意外と注意なのは、患者さんが『動けるようになった後』です。
怪しい色の痰や、血色痰などは直ちに、医師・病棟に連絡です。
それと、スピーチカニューレ後に嗄声（湿声も）が続くようなら注意です。声帯の状態によっては「声帯麻痺＋痰」による下気道閉塞のリスクがあります。
基本的には「リハビリ＝回復」とは考えず、『評価の連続』だと考えてください。
【症例報告】カニューレ離脱直前、直後の状態【最終評価】
最終評価
入院後３週間でスピーチカニューレ → そこから約２週間後に「離脱」しました。
- 食事は３食車いすで自力摂取
- 軟飯・軟菜（年齢考慮）
- トロミなし
- G1.5 R1.5 B1 A1 S0
車いす自走、トイレは見守りなど、ADLは一部改善。
その後の対応
離脱後は数回程度、再評価を行いSTは終了。PTに後方をお任せし、身体機能の向上に努めてもらいました。
カニューレ離脱後、しばらくして「閉塞性動脈硬化症」の悪化がありましたが、ST領域への問題は生じませんでした。
この患者さんとの感想や思い出はこちらで語っています。
【参考書】カニューレ患者対応に持っておきたい必読書
２冊ご紹介します。
今回の症例にも役立たせて頂いた、最高の２冊です。
カニューレ対応前に必ず目を通しています。STでも、看護レベルの本を１冊は所持したいところ。
こちらはWEB動画付きで嚥下技術を学べる１冊。テキストだけじゃ深まり難い分野だけに、こういった参考書があると助けられます。
ではー。