私は、実習中の先生から言われた、忘れられない一言があります。
VFのない病院での「嚥下評価」はどうする？
実際にVFのない病院で勤務した経験があるだけに、私にとってこの言葉は金言になりました。
そして、そのときに無くてはならなかったのが聴診器。
そう、頸部聴診法です！
ここでは、頸部聴診法で私が意識している「3つのこと」について書いていきます。
VFのない病院での嚥下評価でSTが意識していること｜頸部聴診法
私が意識している「頸部聴診法」のポイントは3つ。
- 既往歴の把握
- 嚥下音・嚥下前後の音評価
- 常に変化する病態という認識
もちろんこの限りではないですが、大切なポイントして書き記していきます。
「既往歴」の把握
言うまでもありませんが、まずは既往歴です。
「過去のCVA、手術歴、呼吸器疾患、服薬状況、喫煙歴」など、これまでの経過を把握しなければ、適切な方針を立てることはできません。
【既往】
前情報をまとめる
【現在】
現状をしっかりと捉える
【予後・未来】
病態の変動・今後の方針
嚥下障害は、さまざまな要因が積み重なって生じるといわれています。そのため、既往歴と現在の状態を「統合して考える」ことを意識しています。
そこに「内科的情報（ラボデータ）」も加えて考えることを忘れてはいけません。
病気の「根」を明らかにします。
「長期目標が見えてこない」というケースでは、既往歴をよく分析してみると、目標設定の手掛かりが見えてくることがあります。
嚥下中・嚥下前後の「音を評価」する
嚥下障害の中核症状は、「嚥下反射と押し込み（トリガーと咽頭クリアランス）」です。
この2つバランスを、嚥下・呼吸の「前後音」で評価します。以下は嚥下音の生理学的考察です。
【最初のクリック音】
食塊が食道入口部に達したとき
【最後のクリック音】
食塊が食道に入り切ろうとする瞬間
【食塊の流動音】
2つのクリック音の間
クリック音のズレや消失、「アブノーマルな音（逆流音・湿性音など）」が聴取されることがあります。
そういった音が聴取されたのに「ムセない」ケースでは、silentが疑われますね。
胸部の評価も抜かりなく！
肺雑音やAir入りの具合、それに肋骨の可動性など、呼吸器官をまるごとチェックしていきます。
咽頭のクリアランスの詳細はこちらへどうぞ。
嚥下障害は常に「変化する病態」という認識
これは頸部聴診法に限定した話ではないのですが、嚥下は「絶え間なく変化する病態」であることを忘れないようにしています。
誤嚥性肺炎はどれだけ注意していても、silentやNHCAPなどもあり、全身状態によっては「あたりまえに繰り返す」病気です。
注意なのは、各種評価にあぐらをかき、「家族や病棟に、むやみなポジティブアナウンスをしてしまう」こと。
そして、カルテを重々、肝に銘じて記すようにしています。
VFを「動画」で見て学んでみる
嚥下造影検査の理解に役立てられる、リンク先をご紹介します。
各種知識が満載のサイトです。
頸部聴診法をトレーニングできる参考書
頸部聴診法をトレーニングできる参考書をご紹介します。
【文献】頸部聴診法の診断精度
頸部聴診法の診断精度はこちらの文献に記されています。
判定制度、一致率について。
嚥下障害（喉頭侵入・誤嚥・咽頭残留）の有無を頸部聴診法で判別させた調査では，80％以上の一致率で判定できたと報告されている。
感度特異度について。
感度 90.8，特異度 92.3，判定一致率 91.0 の高い一致率で嚥下障害を判別できたと報告されている。