「Dysarthria」患者さんへの症例報告です。
Dysarthriaのリハでも、理学療法の文献や運動的なアプローチを併用した、臨床経験をまとめています。
Dysarthriaの患者さんに対応されている、言語聴覚士の参考になれば幸いです。
医学的情報と初回評価
とある50代女性の患者さんとのリハビリでした。
気になったのは、年齢のわりに姿勢が悪く、頭部前方位になっていたこと。アライメントの崩れは、構音にも悪影響を及ぼします。
STとして姿勢への介入は専門外ではありますが、PT・OTと協力して取り組んだ結果、構音障害の改善が認められました。
医学的情報
| 年齢・性別 | 50代女性 |
| 病巣 | 左橋縁から左前頭中心前回 |
| 発症 | ＋27日後に当院へ |
| 既往 | 脳幹部梗塞、うつ病（45歳） |
| ADL | 介助歩行 → 自立 |
| 退院先 | 自宅 |
初回評価
| 精神機能全般 | JCS -Ⅰ-Ⅰ（ぼんやり感） |
| 高次脳機能 | TMT-A：61秒、B：中止 |
| 認知機能 | HDS-R：28点、MMSE：22点 |
| 知能検査 | コース立方体：IQ52 |
認知検査では、点数の乖離がみられました。
恐らく、「うつ」が影響している可能性を考えました。
歩いているときに、周囲環境への気配りがすこしニガテでした。
AMSD
| 発話明瞭度 | 2 |
| 自然度 | 3（開鼻声残存） |
| 声質 | G1 R0 B1 A1 S0 |
| MPT | 14秒 |
軟口蓋挙上は↓、舌の動きは右偏移。
音の交互反復はすべて減弱で、音の歪み・速度低下、音の平板化あり。
あと、頭部前方姿勢でした。
軽度から中等度のUUMNではと考えました。
理学療法の文献から、リハビリを考える
患者さんの姿勢に注目し、理学療法の文献を参考に、治療法を考えました。
- 体幹が安定することで、呼吸や発声の効率向上が期待できる
- 構音のコントロールには、体幹・頭頚部の正常な姿勢保持が必要
- 発声筋群の過緊張が軽減することで、構音の協調性向上が期待できる
「頭部前方位」による弊害
「頭部前方位」の患者さんを見かけることがあります。
背部の筋力が低下して円背気味になり、骨盤は後傾。肩甲骨の可動域も狭くなっています。
さらに、発声筋群では、後頭下筋群や胸鎖乳突筋などの過緊張が考えられます。
このような状態では、横隔膜や胸郭の動きが制限され、呼吸効率が低下し、発声にも影響を及ぼします。
そのため、STでも取り入れやすい簡便な「背部トレーニング」を行いたいところです。
これらを踏まえて
姿勢が構音に影響を与える以上、構音障害はSTだけの専門性ではないと私は考えました。
そこで、STでも実施できそうな治療法をPTから教えてもらい、徒手的な構音訓練である「IMSTD」を実施しました。
UUMN型ディサースリアへのリハビリ
リハビリは、当院入院から概ね2か月間行い、改善がみられました。
訓練１
患者さんを「端坐位・立位」の状態にして、お尻の横から外乱刺激（前方へ力を加える）を与え、バランスを取ってもらいました。
はじめは少しの力でもバランスを崩していましたが、リハビリが進むにつれて、徐々に平衡を保てるようになりました。
支持性が向上してからは、「端坐位」から「立位」へと段階的に進めました。
訓練前には必ず、PT・OTからの助言を
STがバランス系の訓練を行うには、PT・OTによる評価と助言が欠かせません。
仮に「足底部の感覚がない」などの患者さんに対して、今回のような訓練を自己判断で行うのは危険です。
STの目標や構音訓練のプロセスをきちんとPT・OTに伝えたうえで、訓練を開始することが大切です。
訓練2
- 軟口蓋挙上
- 口腔チッキ
- 口唇への抵抗
- 舌へのストレッチ
- 背部筋へのトレーニング
AMSDの評価に基づく治療プログラムと、徒手的構音訓練「IMSTD」を併用し、短文から長文へと構音の調整を行いました。
あわせて、注意機能の訓練も実施しました。
背部筋のトレーニングは、先述した「文献」を参考に行いました。
最終評価（発症から2か月）
初回から変更点のみ記載。
| 高次脳機能 | TMT-A：52秒、B：180 |
| 認知機能 | HDS-R：29点（計算） |
| 嚥下機能 | 食塊流出はみられなくなった |
笑顔が以前よりも増え、歩行中での周囲への気配りがみられるようになりました。
AMSD
| 発話明瞭度 | 1 |
| 自然度 | 2（開鼻声残存） |
| 声質 | G1 R0 B0 A1 S0 |
| MPT | 16秒 |
「軟口蓋挙上、音の交互反復、音の歪み・速度低下、音の平板化」は、すべて改善しました。
また、「頭部前方位」も、初回ほど気にならなくなりました。
若年ディサースリア患者へリハビリを経験して
先輩PTから、安定した構音は下肢から作られるという助言をいただきました。
土台となる下肢が不安定だと、微細な動きが求められる構音器官や、呼吸に関わる横隔膜も安定しません。筋緊張も、適切に伝わらなくなります。
これは、嚥下も同じですね。
この経験から、STでもフィジカルへの学びを疎かにできない…と、感じることになりました。
脳卒中の構音治療はSTだけで完結するものではなく、チーム医療の重要性を実感した症例でした。
ではー。