嚥下障害の『原因と理由』を探る「VF」の文献をしらべてまとめてみました。
要点を得られるように記してあります。お役立てください。
VFの理解を深めたいSTはどうぞ！
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【嚥下臨床】VFの画像解析について調べてみた【文献情報】
参考にした文献では、VFの読影には２つポイントがあるとされます。
- 『食塊の動き』に注目した摂食・嚥下の症状
- 『解剖学的・形態学的』な問題
この２つの見極めと、患者に応じた対策がキモである、と記されています。
そしてもう一つ！
ただしい嚥下解析のためには『正常嚥下を学んでおく』必要があります。
正常嚥下の理解【２つのメカニズム】
正常嚥下のメカニズムを２つを解説されていました。
- 食道入口部開大のメカニズム
- 喉頭閉鎖のメカニズム
１．食道入口部開大のメカニズムを知る
食道入口部の開大は『舌骨が前上方に挙上する』ことは知れたところです。
その動きの形成には、以下のムーブメントがおこなわれます。
- ①：輪状咽頭筋の弛緩
- ②：弛緩した輪状咽頭筋を引き伸ばす喉頭の前上方への移動
- ③：咽頭の嚥下圧
③は舌根部と咽頭壁の閉鎖で生じる「圧」です。
食塊の通過障害は、食道入口部だけの問題でなく『圧の生成不足』という観点も欠かせません。
また、この部位の閉鎖不全は「鼻腔への逆流」にもつながります。
２．喉頭閉鎖のメカニズムを知る
嚥下中の喉頭閉鎖は『喉頭蓋が反転して、気道を防御する』とされ、このメカニズムには３つの閉鎖が絡んでいると分析されます。
- 喉頭蓋の閉鎖
- 喉頭前庭の閉鎖
- 声門の閉鎖
正常嚥下のメカニズムでは『圧と閉鎖』がキーワードだと理解できます。
喉頭閉鎖のタイミングには順序がある！？
InamotoらのCT分析により『喉頭閉鎖には順序』があることが判明しています。
- ①：舌骨が挙上開始
- ②：喉頭蓋の下方傾斜開始
- ③：食道入口部の開大開始
- ④：喉頭前庭の閉鎖
- ⑤：舌骨の最大挙上
- ⑥：喉頭蓋の最大反転（閉鎖）
この順序をわずか「0.5秒」で達成するわけですね。
理解すべきは⑥までの流れ！
喉頭蓋の閉鎖には、①～⑤の手順がただしく遂行される必要がある。したがって『喉頭蓋の閉鎖だけの過信はNG』である。
このことを理解したうえで、観察していく必要があります。
VFの症例を通じて「嚥下障害」を分析する
文献では『代表的な３つの異常所見』（嚥下反射惹起遅延、誤嚥、残留）から、ある患者の症例情報を分析しています。
その分析を要約してお伝えします。
嚥下障害の症状を分析
嚥下反射惹起遅延（トロミなし液体２mlの嚥下）
VFでは、咽頭期の遅延はあるものの、ある程度の機能保全が示唆された患者がいた。
（食塊が喉頭蓋谷に到達した瞬間に、反射性の反応あり）
誤嚥
喉頭の下降完了時に、喉頭内面に食塊が侵入したが、その0.1秒後に喉頭蓋の再閉鎖により、誤嚥は免れた。
残留（ペースト小さじ1/2杯の命令嚥下）
液体嚥下に比べると残留が多く、そのほとんどは「喉頭蓋谷」であったが、その1.84秒後に「梨状窩」に落ちる。
VFでは『舌根部と咽頭壁の境界線がわかってしまう』ほど、両部の接触ができていなかった。
梨状窩だけの残留ではない点に注目！
VFの解析から「対策法」を考えてみる
嚥下反射惹起遅延
分析では『トロミなしの水分摂取は、禁止には至らない』と判断。
しかし、口腔からの送り込み運動が確実な嚥下反射につながらないと、若干のリスクが想定されるため「意識嚥下」などにより、中枢からの入力を強化する必要がある。
喉頭侵入と誤嚥
「僅かなトロミ付け」対応も考えられたが、現病歴が非進行性で肺炎の既往はなく、認知・身体・呼吸機能は良好。
本人の希望があれば、自発的咳嗽を促しての飲水もあると判断。
残留
本症例の食道は前後に大きく開くため、残留が輪状咽頭筋の問題ではなく、『口頭挙上と咽頭の嚥下圧による残留』と考えた。
対応策としては、口頭挙上の低下には「シャキア、メンデルソン」、喉頭蓋谷の残留には「舌の運動訓練、努力嚥下、前保持法」など。
食塊の粘性がUPすると、残留が増えるため、食品や姿勢の調整、交互嚥下といった「摂取方法の工夫」も検討する。
【メリット】嚥下評価の背景と対応策を「表」で知れる
今回しらべた文献ですが、異常所見とその対策法が『表』でまとめられており、勉強に役立ちます。
例えば、嚥下中誤嚥であれば「〇〇に問題」で、その対策法に「〇〇がある」といった具合です。
参考になります。
また、こちらの記事も嚥下臨床の参考になるかも知れません。
»【頸部聴診法】VFのない病院での嚥下評価でSTが意識していること
ではー。