患者対応シリーズとして、今回はとても重要なおはなしをします。
カルテはきちんと書くこと！
カルテは大切な臨床記録であると同時に、『リスク回避』にも深く関わります。
今回はすべてのSTに向けて、このテーマについて綴ります。カルテの書き方や考え方に悩んでいる方は、ぜひご覧ください。
»【患者対応】患者への接し方が雑になっていると感じるセラピストへ
【患者対応】新人のうちに徹底したいこと【カルテはきちんと書け】
病室に監視カメラはない。
だから『自分たちの言動は自分たちで証明』します。
先ず、下のカルテを見てください。
- O）昼食後のリハ。熱発し、看護師に報告。
- A/P）リハ評価、前回Do。
このカルテを見て「ヤバさ」を感じなければ、STとして危険です。
もしも、この患者さんに”こと”が起きたとします。患者家族にカルテ開示を請求されたら、このSTの将来は危ういかも知れません。
明確なカルテを書く医師の話し（リスク回避にもなる）
わたしが敬愛する内科医（５０代）のカルテは、文字が判別しやすく、それに『５H１W』が明確です。
以下はその一例です。
○月△日のVFにてペースト食は問題ないと判断し、〇月◎日の昼より□□STにペースト食の評価を指示した。
部屋持ちNr●●にはCFで報告済み。□□STには食事評価後のF.Bも依頼済み。経過次第では▲▲薬の経口を検討する。
分かりやすいカルテ（報告書）の多くは、”主語”がきちんと書かれています。
主語の欠落のせいで引き起こる「いった言わない」論争は日々のこと。記載不十分なカルテは多職種（特にナース）との間に軋轢を生む原因になります。
STは「silent、NHCAP」などのある分野だけに、soapをベースに「５H１W」を意識した具体的なアウトプットを心がけてください。
» 無闇なポジティブアナウンスに注意｜嚥下は「変化する病態」という認識
カルテの基本は『当たりまえなことを当たり前に記す』です。
【患者対応】具体的なカルテつくりの方法って？
現在、執筆＆工事中です。
こうご期待（汗）
実際に「医療訴訟」があることを知る
恐ろしいことですが、”医療訴訟の件数は増えている”という報告があります。
STでも訴えられる時代です！
このとき、カルテの記載があなたを守る重要な盾となります。
以下の文献は『なにが医療訴訟のきっかけになるのか』をまとめたものです。ぜひ参考にしてください。
» 誤嚥事故に関する医療訴訟の解析｜日病総診誌 2020：16（5）
文献の要旨。
- 20年間で26の裁判例の解析
- アクシデントは「介護施設＞病院」の順
- 誤嚥事故の容認率は57.5％
- ほぼ死亡事故、重度後遺症
- 1000万円以上の高額賠償
医療事故の予防に役立った内容は以下の通りです。
- 見守りは適切であったか
- 食形態は適切であったか
- 誤嚥時の救急対応は適切だったか
- 経口、経腸栄養以外の選択肢
上記の記載が、医療訴訟の予防・減少に役立ったと伝えられています。
詳細は文献のURLをご覧ください。
自分を守るため、組織を守るため、そして患者を守るためにできること。そのひとつがカルテであることを忘れないで下さい。
ではー。