今回は、とても重要なお話をします。
カルテを疎かにしない！
カルテは大切な臨床記録であると同時に、リスク回避にも関わる重要な記録です。
無駄な情報はありません。
ぜひ、最後まで目を通してください。
カルテをきちんと書け｜自分と患者を守る記録
病室に監視カメラはない。
だから、自分たちの言動は自分たちで証明します。
先ず、下のカルテを見てください。
O） 昼食後のリハ。熱発後、看護師に報告。
A/P） リハ評価、Do。
いくら何でも、これでは……。
このカルテを見て「これはまずい」と感じなければ、医療従事者として危険です。
もし、この患者さんに「こと」が起きたとします。その後、患者さんのご家族からカルテの開示を請求されたら…。
このSTの将来は、危ういかもしれません。
分かりやすいカルテは「主語」が明確
ある内科医（50代）のカルテは文字が判別しやすく、「5H1W」も明確でした。
以下はその一例です。
担当看護師●●に本日CFで報告した
ST□□に、食事評価後のフィードバックを依頼した。経過を確認しながら、▲▲薬の経口投与を検討する。
医療記録の記載においても、「5W1H」や「各文に主語を含める」といった、事実関係を明確にする書き方が提案されています。
- 5W1Hを含める
- 事象を時系列で書く
- 短文にする
- 各文に主語を含める
» 事実情報を把握しやすいインシデントレポートの記載研修｜医療の質・安全学会誌
主語が抜けると「言った・言わない」の原因となり、多職種との軋轢にもつながります。
カルテの基本は、当たり前のことを当たり前に記すことです。
具体的なカルテつくりの方法
現在、執筆・工事中です。
こうご期待（汗）
カルテ記載には「オンライン学習」を活用する
カルテ記載は経験も大切ですが、きちんと学ぶには教育が欠かせません。
便利なのは、動画で学べる「リハノメ」です。
私自身、「嚥下のカルテ記載」で助けられました。
自由なタイミングで、繰り返し学べるのでおすすめです。
実際に「医療訴訟」があることを知る
有名な「EARL先生」の発信。
減食で高齢入所者が衰弱、入院2週間後に死亡 施設を処分https://t.co/ewv0FfLJ45
「男性が食べられるのに減らした」わけではなく、「食べようとしなかった」ということのようですので、根本原因は別にありそうですね。市は「男性に対して摂食を促す努力を怠った」としていますが無理があるかも
— EARLの医学ノート (@EARL_med_tw) February 15, 2025
当然ですが、役所や家族は、現場の実情をすべて知っているわけではありません。
そこで生まれるのが、現場との認識の差です。
その差を埋めるのは、まぎれもなく私たち医療者の記録。そう、「カルテ」もそのひとつです。
医療訴訟から考える、カルテ記載の重要性
以下の文献は、「誤嚥事故に関する医療訴訟の事例」をまとめたものです。カルテ記載を考えるうえでも、参考になる内容です。
文献では、過去20年間に判決が言い渡された26件の裁判例を解析しています。
- 誤嚥事故の認容率は57.7％
- 誤嚥事故の多くは死亡・重度の後遺障害につながっていた
- 認容事件15件のうち13件で、1000万円を超える賠償が認められた
- 発生場所は介護施設16件、病院7件、自宅（訪問介護）3件
また、訴訟では以下のような点が争点となっていました。
- 食事の提供・食形態は適切だったか
- 食事中の見守りは適切だったか
- 誤嚥後の救護・対応は適切だったか
特に「食事時の見守り」は26件中21件、「誤嚥後の救護」は16件で争点となっています。
さらに、請求が棄却された裁判例では、適切な食形態や見守りが行われていたことなどが、過失が認定されなかった理由として挙げられています。
カルテは、単なる業務記録ではありません。
自分を守るため、組織を守るため、そして患者さんを守るためにできること。
そのひとつが、カルテです。
忘れないようにしたいものです。